DOTT. GIANNI BRAMBILLA PSICOLOGO PSICOTERAPEUTA
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    MODULO DI RICHIESTA PER LA CONSULENZA ONLINE

    Inserire i giorni e gli orari in cui si è disponibili alla video-consulenza e il nome del proprio contatto Skype
    descrivere brevemente quali sono gli aspetti che ritiene più rilevanti (sintomi/problematiche) per i quali richiede una consulenza e se sono stati effettuati, in precedenza, altri trattamenti.


    INFORMATIVA SULLA PRIVACY E SULLA CONSULENZA PSICOLOGICA A DISTANZA
    La video-consulenza implica l'accettazione delle normative poste a tutela della privacy e che il cliente sia debitamente informato sul carattere di una consulenza online. Per poter accedere al servizio è necessario offrire il proprio consenso sull'Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") e sul consenso informato della consultazione psicologica a distanza secondo le indicazioni disposte dal Consiglio Nazionale Ordine Psicologi

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