Home
Chi sono
Attività
Adulti
Genitori
Adolescenti
Consulenza ONLINE
Problematiche Trattate
Mappa
Contatti
News
Link
DOTT. GIANNI BRAMBILLA PSICOLOGO PSICOTERAPEUTA
MODULO DI RICHIESTA PER LA CONSULENZA ONLINE
*
Indica il campo richiesto
Nome
*
Primo
Ultimo
Indirizzo email
*
Dati per la prenotazione / Nome contatto Skype
*
Inserire i giorni e gli orari in cui si è disponibili alla video-consulenza e il nome del proprio contatto Skype
Motivo della richiesta
*
descrivere brevemente quali sono gli aspetti che ritiene più rilevanti (sintomi/problematiche) per i quali richiede una consulenza e se sono stati effettuati, in precedenza, altri trattamenti.
INFORMATIVA SULLA PRIVACY E SULLA CONSULENZA PSICOLOGICA A DISTANZA
La video-consulenza implica l'accettazione delle normative poste a tutela della privacy e che il cliente sia debitamente informato sul carattere di una consulenza online. Per poter accedere al servizio è necessario offrire il proprio consenso sull'
Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003
("Codice in materia di protezione dei dati personali") e sul
consenso informato della consultazione psicologica a distanza
secondo le indicazioni disposte dal Consiglio Nazionale Ordine Psicologi
Consenso informato
*
Acconsento al trattamento dei miei dati personali (D.lgs. n. 196/2003):
Acconsento alla consultazione online
Invia
Home
Chi sono
Attività
Adulti
Genitori
Adolescenti
Consulenza ONLINE
Problematiche Trattate
Mappa
Contatti
News
Link